Bioetika u kliničkoj praksi

Nakladnik: • Godina izdanja: 2006. • Biblioteka: BIOETIKA, Frković Aleksandra

 

 

•  Autorica: Aleksandra Frković
•  Godina izdanja: 2006.
•  Uvez: tvrdi
•  Dimenzije: 22.5 x 16.5 cm
•  Broj stranica: 275
•  Cijena: 120,00 kn   •  NARUČI  •

 

Kroz sva minula razdoblja do danas medicina je uvelike napredovala. Liječnici su uvijek nastojali da nove mogućnosti dijagnostike i skrbi za pacijente ne budu proturječne s općeprihvaćenim etičkim načelima. Napredak u znanosti i nove spoznaje u tehnologiji stvorile su brojne etičke dileme o svim pitanjima – od rođenja do smrti čovjeka. U današnje doba u medicinskim odlukama etičke naravi sudjeluju i teolozi, filozofi, pravnici, socijalni radnici i drugi. Razlog tome je što je tradicionalna medicinska etika koja se temelji na Hipokratovoj zakletvi postala nedostatna da rješava nove probleme i pitanja koji su nastali razvojem tehnologije i znanosti općenito. Uvidjelo se da stvaranje pravila u odnosu između liječnika i pacijenta ne može biti isključivo u nadležnosti medicine.
Nastanak bioetike povezuje se s etičkim problemima do kojih je došlo zbog sve složenijih uvjeta u donošenju medicinskih odluka, kako za zdravstvene stručnjake, tako i za laike koji su uključeni u postupak donošenja odluka. Osim klasičnih pitanja iz medicine, vezanih uz život, bolesti, zdravlje, umiranje, pitanje liječničke tajne, odnos liječnik-pacijent, javljaju se i brojne druge bioetičke dileme. Godine 2005. navršilo se trideset i pet godina od prvog spominjanja neologizma bioetika od strane biokemičara i onkologa Van Rensselaera Pottera. Nakon toga bioetika je uvedena u akademsku zajednicu utemeljenjem The Joseph and Rose Kennedv Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics na Georgetovvn Universitv u Washingtonu.
S pojmom bioetika, nastalim spajanjem dviju riječi, Potter je želio naglasiti biološko znanje koje se sve više proširuje, te istaknuti sustav ljudskih vrijednosti. Prema Potteru, u kombinaciji s etikom, biologija vodi u budućnost, a bez etike biološke znanosti narušavaju prirodni red i poredak. Potter je htio upozoriti da se etičke vrijednosti ne mogu odvajati od bioloških činjenica pa je kroz bioetiku navodio mogućnost stvaranja posebnih etika (etika prirode, etika stanovništva, etika ljudi starije životne dobi itd.). U bioetici je sagledavao most – most prema budućnosti, ali i most među raznim disciplinama.
Andre Hellegers, opstetričar, demograf i fetalni fiziolog, rukovoditelj Kennedv instituta u sklopu Sveučilišta Georgetown u Washingtonu, u riječi bioetika vidio je sintezu medicinske etike i biologije. Od vremena u kojem je nastala pa do danas, riječ bioetika poprimila je različita značenja, počevši od shvaćanja bioetike kao profesionalne etike u medicini, bioetike i ekologije, bioetike kao ljubavi prema životu, do globalne bioetike. U oba izdanja Bioetičke enciklopedije (1978. i 1995.) govori se o razvoju bioetike, njezinom znanstvenom utemeljenju, raznolikostima sadržaja. Možda se najbolji pokazatelj burnih promjena u bioetici ogleda u definiciji bioetike, jer svako izdanje enciklopedije sadrži drugo objašnjenje tog pojma. U prvom izdanju Bioetičke enciklopedije (1978.) bioetika se objašnjava kao sustavno proučavanje ljudskog ponašanja u području znanosti o životu i zdravstvenoj skrbi, ukoliko je to ponašanje ispitivano u svjetlu moralnih vrijednosti i načela. Iako je ta definicija mnogima služila kao temelj za razumijevanje bioetike, ona je već od početka izazivala stanovite dvojbe i kritike, osobito radi korištenja riječi »načela«. U drugom izdanju Bioetičke enciklopedije (1995.) stoji da se bioetika služi različitim etičkim metodologijama u interdisciplinarnom okruženju prilikom sustavnog proučavanja moralnih dilema, uključujući moralne poglede, odluke, ponašanje i djelovanje, u sklopu prirodnih znanosti i zdravstvene skrbi.
Bioetika u kliničkoj praksi zauzima se za rješavanje etičkih problema u kliničkom radu, odnosno pri skrbi za pacijente. Međutim, to se ne može uvijek odvijati po nekim unaprijed određenim pravilima. Često liječnik mora postupiti prema trenutnoj situaciji, a to znači da odluka ovisi od slučaja do slučaja. Svaka medicinska odluka u sebi sadrži rae-dicinsko-tehničku i moralnu komponentu. Prva je vezana za primjenu medicinske znanosti, a druga zahtijeva da primijenjeno medicinsko-teh-ničko dostignuće bude i moralno opravdano. Postoje razni modeli za bioetičku edukaciju kliničkog osoblja, uz re-trospektivne i prospektivne prikaze pojedinih slučajeva i savjetovanja, a posebno se obraća pozornost na prava pacijenata, na pravo izbora, pravo obitelji da sudjeluje u etičkom odlučivanju pacijenta, prava fetusa, itd. Tridesetpetogodišnja saznanja o bioetici predstavljaju samo početak u stalnom razvoju bioetičkih spoznaja. Promjene koje su se u tom razdoblju odigrale u medicini toliko su duboke da ozbiljno dovode u pitanje određene osnovne pojmove. Glede svega toga, bioetika danas, u odnosu na njezine početke, nije i ne može biti ista.
Kao što je pristup etičkim pitanjima u medicini postao interdisciplinaran, tako i odluka o liječenju pacijenta nije više prepuštena samo liječ nicima, već je u to uključen i sam pacijent, jer pacijent danas ima pravo odlučivanja o sebi i svojem zdravlju, o prihvaćanju ili neprihvaćanju medicinskog postupka. To je i pravo ispitanika u biomedicinskim istraživanjima.
Pri rješavanju određenih moralnih problema u medicini koriste se razne forme pristanka, medu kojima je informirani pristanak (informed conseni) već više od tri desetljeća predmet bioetičkih rasprava. Informirani pristanak je proces kroz koji potpuno informirani pacijent sudjeluje u odlučivanju da li će izabrati tretman, operaciju ili dijagnostički postupak. Ta zakonski dokumentirana suglasnost, koja je također pravovaljana s moralnog gledišta, ne može biti dobivena ako pacijent nije najprije potpuno i pošteno informiran o svim činjenicama koje se na to odnose: o vrsti oboljenja ili povrede, vrsti i svrsi postupka, rizičnosti, posljedicama, uspješnosti, drugim mogućnostima, te prognozi ako se postupak ne učini.
U kliničkom radu dobivanje pristanka nije uvijek jednostavno, pogotovo ako se nakon informiranja postavlja pitanje pravovaljanog, aktivnog ili pasivnog pristanka, ili se problemi rješavaju na osnovu pretpostavljenog pristanka. Pacijent može biti potpuno sposoban i mjerodavan shvatiti dobivenu informaciju, ali ta informacija može biti površna, nepotpuna, nejasna ili čak neistinita, da bi na osnovu nje pacijentov pristanak mogao biti etički pravovaljan. Šutnja osobe koja nije upitana da da pristanak, niti je dobro informirana, ne znači ništa i ne može se tumačiti kao pristanak ili odbijanje. Šutnja postaje znakovita kada se od osobe traži pristanak, nakon što je osoba dobro informirana. Razlog toj šutnji može biti podvojeni stav pacijenta, osobito kada se radi o donaciji organa, ili pacijent ne zna da se može ograditi od prijedloga. Netko može dati pismeni pristanak bez ikakve prethodne informacije ili putem nekog prikrivenog vida pritiska. Takva punomoć u etičkom smislu je bezvrijedna, iako se pravno može tumačiti pravovaljanom. Informirani pristanak podrazumijeva nastojanje da se pacijentu što razumljivije objasni što je važno za njega u svezi dijagnoze i postupaka liječenja, ali isto tako da se adekvatno reagira na njegove emocionalne stresove i da se odgovori na njegova pitanja.
Informirani pristanak je od temeljnog značenja za uspostavljanje povjerenja između liječnika i pacijenta. Povjerenje mora biti obostrano. Teško je održati međusobno povjerenje ako pacijenti misle da liječnici od njih kriju informacije. Treba nastojati tražiti kreativne solucije kad god je to moguće. Popis iznimaka da se informirani pristanak ne primje njuje u potpunosti treba biti što kraći. Poteškoće na koje se nailazi u tijeku provođenja informiranog pristanka ne smiju biti razlog povratka na staromodni paternalizam. Informirani pristanak je jedna od najznačajnijih tekovina bioetike, koja zahtijeva stalno praćenje u svom daljnjem razvoju.
Opstetricija i ginekologija kao jedinstvena medicinska disciplina doživjela je u drugoj polovici prošlog stoljeća dinamične i vrlo značajne promjene. Do tada, kako u operacijskoj sali, tako i u rađaoni, najvažnije je bilo unapređivanje operativnih tehnika, te liječenje upalnih promjena genitalnih organa žena. Nakon toga interes se počeo usmjeravati ka fiziološkim i patofiziološkim promjenama, osobito onim koje su vezane za trudnoću i porod. Tada u prvi plan dolaze brojne i nimalo jednostavne odluke koje zadiru u bit opstanka ljudskog bića, bez obzira na to da li se radi o ishodu trudnoće na osnovu prenatalne dijagnostike, donošenja odluke o prekidu trudnoće, selektivnom pobačaju u višeplodne trudnoće, o pitanju liječenja ploda, prihvaćanja djeteta sa nekom anomalijom itd.
Radi povezanosti fetalnog i neonatalnog života stvorena je perinatalna medicina. Ta medicinska znanost bavi se prevencijom i liječenjem patoloških stanja fetusa i novorođenčeta o čemu brinu specijalisti iz op-stetricije i ginekologije, te neonatolozi i pedijatri. Krajnji cilj perinatalne medicine je da se rizik rađanja svede na najmanju moguću mjeru. Spoznaja da je perinatalno razdoblje možda najopasniji dio ljudskog života dovela je do snažnog uključivanja mnogih graničnih specijalnosti u peri-natologiju. Perinatalna medicina nije izolirana u vremenu i prostoru već je sastavni dio humane reprodukcijske biologije, s dinamičnim razvojem embrija i fetusa, a zatim novorođenčeta. Možda je najveći napredak u modernoj opstetriciji i neonatologiji spoznaja da u obje specijalnosti postoje područja koja su zajednička i nedjeljiva, kako u pogledu medicinske skrbi tako i u znanstvenim istraživanjima i edukaciji.
Kao u svim granama medicine tako i u perinatologiji razvoj i primjena novih tehničkih dostignuća pridonijeli su još brojnijim etičkim i pravnim dilemama, koje se odnose na pitanje fetusa kao pacijenta, njegove roditelje, liječnika, odnosno čitavo društvo. Donošenje bioetički valjane odluke u medicini temelji se na autonomiji, te će pacijent donijeti najbolju odluku u svome interesu. No, u perinatalnoj medicini situacija je vrlo kompleksna i specifična. Niti fetus, niti novorođenče ne mogu donijeti odluku, već odluku donose roditelji u razgovoru s liječnicima. Za razliku od novorođenčeta, u fetusa je situacija posebno kompleksna jer se dijagnostički i terapijski postupak može izvesti samo narušavanjem tjelesnog integriteta majke. Međutim, to nije uvijek jednostavno ostvariti. Zato ne treba računati da će se u svakom slučaju uspjeti pomoći plodu, na osnovu najstarijeg oblika ljudske etike, da je majka uvijek spremna sve učiniti za svoje dijete.
Ponekad trudnica ne prihvaća ni osnovna medicinska uputstva u održavanju trudnoće, kao što su mirovanje ili hospitalizacija. Štetne majčine navike kao što su pušenje, uzimanje droge i alkohola ugrožavaju njeno zdravlje, ali i zdravlje ploda, koji se tome ne može oduprijeti. U slučaju sukoba interesa između majke i ploda u praksi liječnik bi trebao pokušati riješiti sukob dijalogom, poštivanjem i razumijevanjem trudnice, te savjetovanjem s drugim kolegama. Najmanje je poželjno da se taj sukob interesa rješava pravnim putem.
Suvremena anestezija, mogućnost transfuzije krvi, otkriće antibiotika s mogućnošću snažne antiinfekcijske terapije, proširili su indikacije za carski rez i time eliminirali za majku i dijete traumatske vaginalne operacije pri porodu. Carski rez je jedan od vodećih kirurških zahvata i ima brojne komplikacije. Smatra se da odlučujuću ulogu u broju carskih rezova imaju liječnici koji donose te odluke. Međutim, carski rez predstavlja jednu od najkontroverznijih tema moderne opstetricije, osobito kada se taj zahvat radi na traženje i uz pristanak trudnice iz nemedicinskih razloga. Ne može se govoriti o nekoj velikoj etici u obavještavanju trudnice o načinu vođenja poroda ako to rezultira carskim rezom koji nema medicinske indikacije.
Od brojnih bioetičkih dilema u kliničkoj praksi u ovoj knjizi posebna pozornost obratit će se na pitanje povjerljivosti i privatnosti, autonomije liječnika i priziva savjesti, distanaziju, eutanaziju i prava pacijenata. U temeljna prava svake osobe spada zaštita privatnosti i povjerljivosti informacija, što se navodi i u deklaracijama i kodeksima medicinske etike i deontologije. Veliki napredak informacijske tehnologije pridonio je da informacije o zdravstvenom stanju pojedinaca ili određene populacije omogućuju vrlo važnu bazu podataka, koja služi za poboljšanje rada raznih službi zdravstvene skrbi. S druge strane, pacijenti imaju sve veću potrebu raspolaganja i zaštite vlastitih podataka, ali i pristupa tuđim podatcima, te mogućnostima saznanja najnovijih dostignuća u postupcima liječenja.
Kada informacija o zdravlju jedne osobe može utjecati na zdravlje ostalih članova obitelji ili društva tada je opravdano da liječnik prekrši obvezu povjerljivosti. U svakodnevnom kliničkom radu s osobnim informacijama pacijenta i s njegovim nalazima upoznato je više liječnika, odnosno cijeli zdravstveni tim. To može biti prednost za pacijenta po pitanju liječenja, ali ne u odnosu na privatnost i povjerljivost. Već polovicom prošlog stoljeća uvidjelo se da je postojanje tajne između pacijenta i jednog određenog liječnika moguće samo u iznimnim slučajevima. Bolnički zapisnici, povijesti bolesti, bilješke u službenim protokolima, elektroničke medicinske informacije, primjeri su podijeljene liječničke tajne.
Privatnost je složen koncept, a koristi se u tri različita oblika ili pojma: fizička privatnost, informacijska privatnost i privatnost u odlučivanju. Povjerljivost je usko povezana s općim pojmom privatnosti i užim pojmom povlaštene komunikacije. Njena zadaća temelji se na medicinskoj etici, koja upućuje na profesionalne kodekse, te na zakonske propise. Obveza čuvanja liječničke tajne ne odnosi se samo na liječnika, nego i na sve druge zdravstvene djelatnike. Na liječničkoj tajni počiva povjerenje pacijenta u liječnika i ona omogućuje potpunu iskrenost pacijenta.
U odnosu liječnik-pacijent obično se primjenjuje model opunomoćenika koji se osniva na povjerenju. Neki se znanstvenici ne slažu s time, jer prema tome modelu »jedna strana je ovisna o drugoj«. U tom slučaju, kada pacijent opunomoćuje liječnika, presudno je držati se obveze povjerljivosti. Iako liječnik ima ulogu opunomoćenika, nema većih posljedica za njega ako prekrši povjerljivost pacijenta. Međutim, to ne znači da je takav postupak liječnika uvijek etičan.
Sve veća razlika između mogućih i dostupnih terapijskih postupaka dovela je do stanja da na rad liječnika utječu ekonomska i politička razmatranja, a to je rizično za autonomiju liječnika. Nestvarna očekivanja i zahtjevi u odnosu na ono što medicina može i što treba napraviti mogu uvjetovati medicinske postupke koji mogu biti stručno neopravdani. Zato liječnici trebaju obznaniti mogućnosti rada, ali i rizike određenih postupaka liječenja. Ako pacijent i društvo ne prihvate rizike, kvaliteta zdravstvene zaštite može biti smanjena, izvođenjem defanzivnih ili nepotrebnih zahvata ili pak odbijanjem zahvata. Zato treba osigurati kliničku neovisnost i stručni integritet liječnika. Priziv savjesti liječnika zasniva se na tvrdnji da liječnik radi svojih etičkih, vjerskih ili moralnih nazora, odnosno vjerovanja nije dužan ispuniti određenu obvezu prema pacijentu, jer ga na to ovlašćuje pozitivno pravo. S kliničkog stajališta pitanje priziva savjesti liječnika najčešće se povezuje s (ne)obavljanjem pobačaja. O liječnicima ovisi da li će prisegnuti za prizivom savjesti u skladu sa zakonskim propisima i kodeksima medicinske etike, te svojim deontološkim odrednicama. Priziv savjesti mora biti nedvojbeno opravdan.
O dinamičnom razvoju bioetike svjedoči i primjena bioetičkih pojmova kao što su ortotanazija, mistanazija i distanazija. Etimološki dis-tanazija znači pretjerano produžavanje agonije, patnje i smrti pacijenta. Terapijskom ustrajnošću pomoću brojnih lijekova i primjenom sofisticirane tehnologije, kada ne postoji nikakva nada za izlječenje, može se produžavati život. Takav beskoristan tretman donosi malu ili nikakvu korist pacijentu, a povećava patnju kako njega samoga, tako i njegovih bližnjih. Tako s jedne strane imamo distanaziju (produženje agonije, patnje i odgađanje smrti), a s druge strane eutanaziju (skraćenje života). Religijski, etički, moralni, kulturološki i zakonski koncepti utječu na stavove prema eutanaziji. Središte rasprava o eutanaziji usmjereno je od osude nemoralnih postupaka, koji potiču na taj čin, na zauzimanje stavova da se teško oboljelim osobama omogući primjerenija pomoć a time bi njihove zamolbe za eutanazijom postale bespotrebne.
Ponekad je vrlo teško dati prognozu za daljnji život novorođenčeta, usprkos procjeni trenutnog stanja i stupnja oštećenja pomoću bodovanja i sofisticirane aparature. Donošenje odluke u svezi postupaka u novorođenčadi na granici preživljavanja složen je proces u koji moraju biti uključeni liječnici i roditelji, ali i drugi zdravstveni djelatnici. U odnose sa zdravstvenim osobljem roditelji i obitelji unose osobna, ideološka, kulturološka i religijska uvjerenja, te postoji mogućnost sučeljavanja profesionalnih stavova u svezi dobre medicinske skrbi i interesa pacijenta. U sadašnjim okolnostima brzog razvoja tehnologije i sa svakodnevnim novostima u terapiji, da bi se odlučilo u najboljem interesu djeteta, treba postići konsenzus različitih pogleda u odnosu na ciljeve postupaka kada je ishod neizvjestan.
Kada terapija nema rezultata, i roditelji i liječnici moraju prihvatiti da je potrebna palijativna skrb. Pri donošenju odluke za palijativnu skrb djeteta svaki slučaj treba zasebno razmatrati i u tom složenom procesu trebaju sudjelovati liječnici i roditelji te ostalo zdravstveno osoblje. Roditelji moraju biti točno obaviješteni o stanju djeteta i mogućnostima palijativne skrbi. Treba im omogućiti da što više vremena provode s djetetom i da se na doličan način, u skladu s njihovim kulturološkim i religijskim vrijednostima, od njega oproste. Objasniti pitanje ljudskih prava nije jednostavno, ali još je teže ostvariti ljudska prava i sačuvati čovjekovo dostojanstvo, osobito kada je riječ o pacijentu. Određenu sigurnost da će u jednom društvu polazna, ali i krajnja točka biti čovjek, uz zakonske propise, svakako daju i deklaracije etičko-moralnih vrijednosti, od strane Svjetske zdravstvene organizacije te različitih liječničkih udruga. (Iz uvoda)
Aleksandra Frković